EXTRATO
DE: HECKLIST
Como
Fazer as Coisas Benfeitas
Autor: Atul Gawande - pecialista em remoção de tumores cancerígenos de glândulas endócrinas.
Ed. Sextante – 2009
A Natureza da Falibilidade Humana (n~so sei se o título é este) – Samuel Gorovitz e Alasdair MacIntyre, filósofos.
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Estudos minuciosos demonstraram que a angioplastia deve ser realizada até uma hora e meia após a chegada do paciente ao hospital.
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É necessário praticar para conquistar o domínio, a perícia, e para acumular experiência indispensável ao verdadeiro sucesso.
[por mais expertise que seja] as falhas ainda são frequentes. Elas persistem, não obstante as notáveis qualificações individuais.
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As infecções de cateteres ocorrem em 80 mil pessoas por ano nos Estados Unidos e são fatais na proporção de 5% a 28%.
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A categoria so profissionais superespecializados apresenta duas vantagens em relacao aos especialistas comuns: maior conhecimento dos detalhes relevantes e maior capacidade de lidar com as complexidades de determinada função.
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Nos Estados Unidos ocorrem mais de 150 mil mortes por ano em decorrência de cirurgias – o triplo do numero de mortes em acidentes de trânsito.
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O checklist da aviação foi criado após o acidente com o Boeing Modelo 299, na apresentação ao exército feita em 30 de outubro de 1935.
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Durante um ano, Pronovost e seus colegas monitoraram as ações dos profissionais usando o checklist de uso de cateter que ele desenvolveu. Os resultados foram tão drásticos que eles chegaram a questionar suas descobertas. A taxa de infecção de cateteres usados por 10dias caiu de 11% para zero. No intuito de confirmar as conclusões, acompanharam os pacientes por mais 15 meses. Apenas duas infecções ocorreram nesse período. Segundo seus cálculos, somente nesse hospital o checklist havia evitado 43 infeccoes e 8 mortes, alem de reduzir custos em 2 milhoes de dólares.
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As estimativas de complicações em cirurgias realizadas em hospitais variam de 3% a 17%.
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A inclusão de agente bactericida no sabonete não adiciona qualquer benefícios. O que importa é a frequência que as pessoas lavam as mãos.
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Infecção é uma das complicações mais comuns
Ministrá-lo com antecedência superior a 60 minutos também é inútil, poiss o antibiótico deixa de fazer efeito. Porem, os estudos demonstram que, quando se observa com rigor a janela de 60 minutos, esse único passo pode reduzir o risco de infecção em até 50%.
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O problema da complexidade crescente.
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Numa pesquisa abrangendo 300 membros de equipes cirúrgicas quando saiam da sala de operações após uma intervenção, um em cadaoito reconheceu que nem sequem sabia onde seria a incisão até o inicio da operação.
Foi constatado também que o obstáculo mais comum à eficácia das equipes não é o cirurgião que põe fogo pelas ventas, brande bisturis e aterroriza a todos, embora alguns realmente sejam assim. Não, o fator mais comum e mais perigoso é uma espécie de alheamento silencioso, consequência da especialização crescente dos profissionais, que se atêm cada vez mais a seus domínio estreitos. “Isso não é problema meu” talvez seja a atitude mais negativa que se pode assumir, seja numa sala de cirurgia, na cabine de comando de um avião cheio de passageiros ou na construção de um arranha-ceu de 300 mestros de altura. Porém na medicina, deparamos com esse distanciamente o tempo todo. Já o testemunhei em minha própria sala de cirurgia.
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O fato de insistirem para que as pessoas conversem sobre cada caso, pelo menos furante um minuto antes do início da cirugia, é, basicamente, uma estratégia para estimular o trabalho em equipe.
O checklist do Johns Hopkins é o mais explícito a esse respeito. Antes do início de uma cirurgia com uma nova equipe, todos devem se apresentar, dizendo seu nome e sua função.
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Oferecer às pessoas a chance de se manifestarem no início de algumaatividade ou empreendimento parece reforçar o senso de participação e de responsabildiade, alem de desinibi-las e estimulá-las a falar.
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Em Toronto, os pesquisadores observaram ao vivo algumas cirurgias em busca de evidências do impacto dos checklists. Eles viram o checklist em uso em apenas 18 operacoes, mas em 10 delasconstataram que as verificações haviam revelado problemas ou ambiguidades importantes.
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Um grupo de tragalho pegou os que já haviam sido experiementados e os condensou em um único checklis. Ele continha três pontos de pausa, momentos em que a equipe deve parar e efetuar uma série de verificações antes de prosseguir. Um deles era imediatamente antes da aplicação oda anestesia; outro, depois de o paciente seranestesiado, mas antes da incisão; e o últimoo no fim da cirurgia, antes de o paciente ser retirado da sala.
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Ao fazer um checklist, é preciso tomar várias decisões importantes. A primeir é definir com clareza um “ponto depausa” em que se deve usar o checklist. Outra é escolher entre um checklist FAÇA-CONFIRME ou um LEIA-FAÇA.
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Um checklist não pode ser extenso. Uma regra prática muito comum é mantê-lo entre cinco e nove itens, que é o limite da memória operacional. Mas Boorman não sugere que essa ideia seja seguida à risca. “Tudo depende do contexto”, disse ele. “Em algumas situações, só se dispõe de 20 segundos. Em outras,talvez haja vários minutos disponíveis.
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Por mais que tenhamos sido cuidadosos, por mais estudos e pesquisas que tenham sido feitos, o checklist deve ser testado no mundo real, o que é mais complicado do que se imagina. As primeiras versões são sempre inadequadas e incompletas, sendo necessário aplicá-las na prática, melhorá-las e testá-las de novo até que o checklist demonstre sua eficácia.
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O checklist deve ser aprimorado até que esteja reduzido aos itens críticos absolutamente essenciais.
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Na maioria das profissões é raro analisarmos nossos fracassos. É comum não nos empenharmos na busca de explicações.
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[Quem canta o checklist?] Na aviação é o “piloto que não está pilotando”, pois quem pilota tendea se concentrar nas tarefas do voo e a esquecer o checklist.
Existe uma tensão inerente entre brevidade e eficácia. Quando se corta demais não restam verificações suficientes para melhorar o serviço. Quando se deixa um excesso de itens, a lista fica muito longo para ser usada na prática.
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A versão final do checklist de cirurgia segura da OMS contém 19 verficiacoes no total. Antes da anestesia, há sete verificações. Os membros da equipe confirmam que o paciente (ou um representante legal do paciente) checou sua identidade e consentiu na cirurgia. Certificam-se de que o campo cirúrgico está demarcado e que o oximetro do pulso – monitora os níveis de oxigênio – está instalado e funcionando. Verificam as alergias do paciente a medicamentos. Analisam os riscos de problemas respiratórios – o aspecto mais perigoso da anestesia geral – e confirmam a disponibilidade de equipamentos e de outros recursos para situações de emergência. Por fim, se houver a possibilidade de perda de mais de meio litro de sangue, observam se os cateteres intravenosos, para a transfusão de sangue e outros fluidos, estão prontos para uso a qualquer momento.
Depois da anestesia, mas antes da incisão, são feitas outras sete verificações. Os membros da equipem confirmam que se apresentaram, dizendo nome e função. Certificam-se de que estão diante do paciente certo e de que farão a operação certa (inclusive no lado correto do corpo). Também conferem se os antibióticos foram ministrados no momento adequado. Asseguram-se de que os exames de imagem indispensáveis à operação já estão nos mostradores, para serem consultados a qualquer momento. E, para garantir que todos tenham a oportunidade de se manifestar como participantes da equipe, os membros discutem entre si os aspectos críticos do caso: o cirurgião explica os fundamentos e a duração da cirurgia, a perda de sangue estimada para a qual a equipe deve estar preparada e qualquer outra coisa de que todos devam estar cientes; os profissionais de anestesia expõem seus planos e preocupações; e o pessoal de enfermagem fala sobre a disponibilidade de equipamentos e as condições de assepsia e de esterilização, bem como quaisquer outras preocupações com as condições do paciente.
Finalmente, ao término da operação, antes da retirada do paciente da sala de cirurgia, há mais cinco verificações. O enfermeiro-chefe confirma verbalmente a denominação formal a ser registrada do procedimento cirúrgico completo, a etiquetagem de qualquer amostra de tecido para exame patológico, se todas as agulhas, esponjas e instrumentos foram retirados do paciente e se quaisquer problemas com equipamentos precisam ser notificados antes da próxima cirurgia. Outro membro da equipe também reveem voz alta os planos e as preocupações referentes à recuperação do paciente após a cirurgia, para garantir que as instruções estejam completas e tenham sido transmitidas com clareza.
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Não tínhamos a ilusão de achar queapenas deixar uma pilha de exemplares do checklist nassalas de cirurgia mudaria alguma coisa. Os líderes dos hospitais se comprometeram aintroduzir o conceito de maneira sistemática. (...) Forncecemos aos hospitais suas taxas de erros e omissões para que a equipe se conscientizasse do quadro que se pretendia melhorar. (...) Enviarmos um vídeo intitulado “Como não usar o checklist decirurgia segura”, mostrando como era fácil estragar tudo.
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Quando se inicia o processo, uma cirurgia continua sendo uma cirurgia. Sempre há um ser humano sobre a mesa, com suas esperanças, seus medos e seu corpo aberto, confiando que equipe cirúrgica dará tudo de si e fará o melhor possível.
Por mais objetivos e simples que pareçam os checklists, quando não se está acostumado a trabalhar com eles, nem sempre é fácil incorporá-los à rotina.
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Fomos expulsos de salas de cirurgia em todo o mundo. “O checklist é perda de tempo”, disseram-nos. Em alguns hospitais, os líderes quiseram obrigar os rabugentos a usar o checklist, mas desencorajamos essa atitude.
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Também se constatou uma correlação impressionante entre a avaliação do trabalho em equipe e os resultados para os pacientes – quanto melhor o trabalho em equipe, menor a incidência de complicações.
No começo a maioria se mostra cética. Porém, no fim, 80% deles responderam que o checklist era de fácil uso, não tomava muito tempo e melhorara a segurança do atendimento. E 78% constataram que o checklist havia evitado erros na sala de cirurgia.
Contudo, ainda persistia algum ceticismos (20%). Então, fizemos mais uma pergunta: “Se você fosse passar por uma cirurgia, gostaria que o checklist fosse usado?”
Nada menos que 93% responderam afirmativamente.
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O Brasil é um dos países que se comprometeram publicamente a implementar versões do checklist da OMS em âmbito nacional.
[Dizem os médicos:] É meu paciente. É minha sala de cirurgia. A maneira como opero é problema meu e a responsabilidade é minha. Quem esse pessoal pensa que é para me dizer o que fazer?
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Poderíamos adotar checklists especializados para próteses de quadril, operações de pâncreas e reparos de aneurisma da aorta, avaliando cada um dos principais procedimentos em busca dos erros e omissões mais comuns e evitáveis a serem incluídos em checklists de emergência,(...)
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[Um investido de risco que perdeu uma.] A informação estava disponível nas demonstrações financeiras; eleapenas não a procurou nos lugares certos nem com a diligência necessária.
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Uma das checagens, por exemplo, exige que os membros da equipe de analistas confirmem que leram as notas explicativas no demonstrativo de fluxo de caixa. Outra pede que se certifiquem de terem analisado a declaração dos principais riscos gerenciais. Uma terceira recomenda que se assegurem de ter examinado a compatibilidade do fluxo de caixa e dos custos com o crescimento da receita.
Isso é básico do básico, mas você ficaria espantado com a frequência com que as pessoas esquecem essas regras fundamentais.
“Acho espantoso que outros investidores nem mesmo se deem ao trabalho de tentar. Alguns perguntaram a respeito. Ninguém seguiu o exemplo.”
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Nãogostamos dechecklists. Eles podem ser uma chatice. Porém, não se trata de uma simples questão de preguiça. Há algo mais profundo, mais visceral, quando as pessoas relutam em adotar checlists, não só para salvar-lhes a vida, mas também para ganhar dinheiro. Por algum motivo, talvez nos pareça simplório demais usar checklists; algo muito embaraçoso, que vai de encontro a crenças arraigadas de como indivíduos realmente brilhantes – aqueles que queremos imitar – lidam com situações de alta complexidade alto risco. As pessoas fora de série são ousadas e impetuosoas. Elas jamais seguem checklists ou protocolos.
Talvez nossas ideias sobre heroísmo devam ser reformuladas.
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Os códigos têm 3 elementos em comum.
Primeiro, devemos considerar as necessidades e os interesses dos que dependem de nós acima de nossos próprios interesses.
Segundo, almejaremos a excelência em nossos conhecimentos e qualificações.
Terceiro, procederemos de modo responsável em relação às nossas atribuições.
Os aviadores acrescentam uma quarta expectativa: disciplina para seguir procedimentos prudentes e atuar em conjunto com outros membros da equipe.
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[O checklist deve ser datado de sua última atualização e sempre deve ser revisto quanto à sua adequação à evolução científica e tecnológica.]
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Não analisamos fracassos rotineiros em educação, em advocacia, emprogramas governamentais, no setor financeiro e em muitas outras áreas. Não examinamos os padrões de nossas falhas recorrentes nem desenvolvemos e aprimoramos possíveis soluções para esses erros reiterados.
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Diante da complexidade do mundo é nosso dever adotar medidas reduzir o risco de nossas falhas. Quando examinamos com cuidado, constatamos que até os melhores profissionais cometem os mesmos erros. Conhcemos os padrões. Também sabemos quais são as consequenciass. É hora de tentar algo novo.
Vamos experiementar
o checklist.